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在周二晚上的国情咨文中，当乔·拜登总统让共和党人承诺他们不会削减医疗保险或社会保障时，这是一件相当大的事情。
目前还不清楚这个承诺有多大的约束力，也不清楚它是否真的像听起来那样。共和党人对医疗保险和社会保障提出“改革”的历史由来已久，正如我在《赫芬顿邮报》的同事亚瑟·德莱尼(Arthur Delaney)后来指出的那样，这些改革实际上是在减少这样或那样的福利。
至少有一些共和党人似乎还没有得到这份备忘录。在周四的电台采访中，参议员罗恩·约翰逊(威斯康星州共和党人)重申了他的信念，即社会保障是一个“庞氏骗局”，并支持要求该计划每隔几年获得新的授权——这是参议员里克·斯科特(佛罗里达州共和党人)去年用直白的语言提出的计划。
但就目前而言，假设共和党领导人信守诺言，设法让他们的政党远离医疗保险和社会保障。同时，假设共和党人将他们的威胁付诸实施，阻止联邦政府借款授权的增加，从而危及美国乃至世界经济，直到民主党人同意大幅削减开支。
考虑到预算计算，这几乎肯定会迫使削减另一个大项目:医疗补助计划(Medicaid)。
医疗补助，当然，是低收入美国人的健康保险计划。联邦政府提供大部分资金，并为其如何运作制定广泛的指导方针，将项目细节和管理留给各州，各州也贡献了一部分资金。
在2021财年，医疗补助支出总额超过7000亿美元，注册人数超过8000万。这大约是美国人口的四分之一，比你在联邦政府运营或管理的任何其他健康保险计划中找到的受益人都要多。
是的，医疗补助现在覆盖的人群超过了医疗保险，后者是大社会时代为美国老年人提供基本保险的受人喜爱的项目。
正如大多数共和党人和他们的保守派盟友所看到的那样，医疗补助的增长是一个问题。他们认为这个项目覆盖了太多的人，花费了太多的钱——尤其是因为，他们坚持认为，它甚至没有很好地服务于它的人民。
他们是对的吗?医疗补助的大幅削减在实践中意味着什么?
美国人民会觉得这比追究联邦医疗保险(Medicare)或社会保障(Social Security)更容易接受吗?
医疗补助的历史可以追溯到1965年制定医疗保险的同一部法律。就像医疗保险一样，授权和管理医疗补助的法定语言作为修正案存在于《社会保障法》中。
但与医疗保险(Medicare)或社会保障(Social Security)不同，医疗补助不是每个人都在工作期间支付，然后在退休时提取。这是一个专门针对低收入美国人的项目，无论他们处于人生的哪个阶段，都符合资格要求。
最初，这些要求与旧的“福利”制度的规则相关联，因此医疗补助计划主要向孕妇、幼儿、老年人或残疾人等贫困美国人开放。多年来，由于联邦和州的联合行动，越来越多的人可以使用该计划。
最大的增长之一是通过《平价医疗法案》(Affordable Care Act)，如果各州向所有收入低于或略高于贫困线的家庭开放医疗补助计划，就会提供额外的资金。大多数州现在已经这样做了。例外情况是11个州的共和党官员拒绝接受，这是他们持续抵制奥巴马医改的一部分。
(你可以在这里读到其中一个州——佛罗里达州，以及其中一位共和党州官员——州长罗恩·德桑蒂斯(Ron DeSantis)。)
医疗补助计划满足了非常明确的需求。绝大多数参加该计划的人将无法自己支付保险或医疗费用，因为他们没有足够的钱。医疗补助计划给这些人的生活带来了非常明显的改变。
例如，有大量且不断增加的研究表明，医疗补助计划(Medicaid)改善了获得医疗服务的机会，减少了医疗债务。也有证据表明，健康结果更好，尤其是孕妇和幼儿，尽管与预期寿命的直接联系和关系更加模糊。
这一点在2019冠状病毒病(COVID-19)爆发时表现得最为明显，当时对医疗保健的需求最大，失业威胁到数百万人的医疗服务。
正如预算和政策优先中心(Center on Budget and Policy Priorities)高级研究员艾莉森·奥里斯(Allison Orris)在电子邮件中告诉我的那样，医疗补助“是大流行期间的生命线”。
多年来，保守派批评人士指出了医疗补助计划的一些非常现实的问题——其中最明显的问题是专家看病难。医疗补助受益人通常很难找到愿意为他们看病的专家，即使可以，他们也常常要等上好几个月才能预约。但这一问题的一个重要因素是医疗补助计划众所周知的低支付率，这使得医生不太愿意为接受医疗补助的患者看病。
增加支付可以解决这个问题，或者至少使其不那么严重。这种情况并没有发生，这并不奇怪。从历史上看，经济状况调查项目并没有像普遍项目那样得到广泛的、普遍的支持，因为他们的选民没有那么强大——而且，在一个经常区分“值得”和“不值得”穷人的国家，政治上也不那么有同情心。
在政治上有一种说法，糟糕的项目仍然很糟糕，这是有很多道理的。这也有助于解释为什么医疗补助计划在过去一直是共和党预算攻击的对象，可以追溯到里根时代。
大幅削减医疗补助是前众议院议长纽特·金里奇(共和党- ga .)试图强加给比尔·克林顿总统的议程的一部分，导致了1995年和1996年臭名昭著的政府关门，这是前议长保罗·瑞安(共和党-威斯康星州)十年前一直提出的预算的主要内容。
最近，削减医疗补助是废除众议院共和党人通过的《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)的立法的一部分，参议院共和党人也接近通过该法案。
这些建议的细节各不相同，但都有两个主要组成部分。他们设想结束现有的、无限制的联邦资金担保，这种担保足以覆盖任何有资格获得该计划的人。他们都认为，相对于预测，资金将大幅减少。
如果共和党人真的把注意力转向医疗补助，无论是作为新的债务上限威胁的一部分，还是在未来的某些立法中，他们很有可能提出这些变化的另一个版本——他们将把它们作为一种增加州灵活性的方式，同时从该项目中挤出浪费。
州政府官员无疑希望在这个项目上有更多的自由裁量权(他们几乎总是这样)，而医疗补助和任何大型项目一样，无疑存在浪费。但仅凭效率就能在不影响受益人的情况下产生巨额储蓄的想法，对德鲁·奥特曼(Drew Altman)来说听起来很牵强。奥特曼现在是KFF的总裁，但在职业生涯早期，他曾负责新泽西州的医疗补助计划。
奥特曼说:“认为有很多容易存的钱是错误的，这是我在运行州医疗补助计划时学到的。”“面对更少的资金，各州可以将人们排除在该计划之外，削减他们的福利，或降低提供者的支付率，大多数州的支付率已经太低了。没有魔法，最终，低收入者、残疾人和老年人会受伤。”
最后一部分很重要，也是医疗补助计划中很容易被忽视的一部分，老年人和残疾人只占参保人数的少数，但他们却占了计划支出的大部分，因为他们所需的服务和支持往往非常昂贵。想想大型心脏手术的费用，这种手术随着年龄的增长变得越来越常见，或者瘫痪患者全天候助手的费用。
KFF医疗补助和未参保人群项目主任罗宾·鲁德威茨表示，因此，即将耗尽资金的州医疗补助官员“没有简单的选择”。
Rudowtiz说:“各州需要从医疗补助计划(Medicaid)中削减大量费用较低的低收入儿童或成年人，或者削减对医疗保健有较高需求的老年人和残疾人，他们可能需要养老院或社区的长期护理。”
医疗补助计划有多容易受到削减，这是一个悬而未决的大问题。
在90年代中期政府关门期间，克林顿引用医疗补助(以及医疗保险)作为抵制金里奇削减预算的理由。2017年，残疾人的抗议是公众舆论反对废除《平价医疗法案》的关键因素。
现在有这么多人参加这个节目，不可避免地，越来越多的美国人意识到它所起的作用。在2020年KFF的一项调查中，大约40%的人说他们曾经接受过医疗补助，或者他们的孩子曾经接受过医疗补助，另有26%的人说他们有朋友或家人曾经使用过医疗补助。
加起来，有三分之二的美国人直接了解这个项目，或者与它有直接联系。这是人口的很大一部分，足以引起严重的政治反弹。
奥特曼指出，在过去，这种可能性让许多州官员在削减开支时退缩，即使这些官员迫切希望节省开支。如果医疗补助计划最终出现在共和党的议程上，同样的事情可能会再次发生。
