在2021年春季，我们试点了一种课程模式，将免疫系统和HEENT(头、眼睛、耳朵、鼻子和喉咙)结合起来，在临床病例的背景下同时呈现。免疫系统主题(如感染、癌症)与其在HEENT系统中的表现相关联，并且在每周基于病例的学习和小组讨论(CBL/SGD)会议中巩固了两个系统的概念。
为了评估学生对这种模式有效性的看法，我们对班级进行了一项自愿调查，其中包含封闭式和开放式项目;通过方便抽样的方式选取10名学生作为焦点小组;并采用混合方法对结果数据进行分析，包括多种定性方法。
74名学生中有39名完成了调查(53%的回复率)。在回答与使用CBL/SGD进行系统集成的总体有效性相关的项目时，近一半(48.72%)的学生将总体有效性评为平均。定性数据的不断比较分析揭示了三个主要主题:学生对免疫学和HEENT整合的满意度，CBL/SGD的内容和时间，以及改进建议。经典内容分析揭示了这些主题的相对重要性。与会者对CBL/SGD有正面和负面的看法，表达了对CBL/SGD的关注(例如，其有用性、复杂性)，并提出了改进整合的建议。
通过多种方法，我们更深入地了解了学生对新课程模式的看法，并在未来采取措施提高课程质量。
在过去的二十年里，医学教育的内容和医学院课程的结构都随着医疗保健的动态性质而发展。越来越多的学生被期望在更广泛的跨学科领域中达到能力的里程碑[1]。医学教育工作者不断探索创新的教学模式，建立基础科学与临床科学之间的联系，使学生能够应用综合知识来了解健康和疾病，提高临床表现[2,3]。作为一所全新的医学院，我们的使命是培养能够满足农村和服务不足社区需求的骨科医生，我们有一个独特的机会来开发一门创新的、以任务为中心的系统课程，专门将免疫系统与HEENT(头、眼、耳、鼻和喉)结合起来。
在所有基础科学学科中，免疫学是一门具有挑战性的学科之一，由于其机制的复杂性，对一年级医学生来说，免疫学是一门具有挑战性的学科，并且在其中找到临床相关性[4,5]。为了提供对该主题的集中关注，它通常作为独立的基础科学课程/单元提供，或与微生物学和血液学等主题相结合，基于对在线医学院课程数据(未发表的数据)的全面审查。临床科学通常在独立系统课程中介绍，侧重于与单个解剖或生理系统有关的综合学习，这可能不适合教授涉及多个系统中多个器官的复杂临床问题[6]。眼睛、耳朵、鼻子、嘴巴和喉咙的连续粘膜不断与微生物、过敏原和其他抗原接触，作为身体的第一道防线，在许多健康和疾病的临床条件下启动先天和适应性免疫反应。我们创新的课程设计是利用免疫学和HEENT之间的自然联系，通过在HEENT案例场景中同时应用免疫学原理来整合它们。这些病例代表了初级卫生保健中常见的临床情况，因为HEENT疾病，特别是上呼吸道感染，在美国和世界范围内被列为初级保健医生办公室就诊的主要原因之一，得分为15.2/20(20分代表排名最高的就诊原因)[7]。整合模式有意采用主动学习技术，包括基于案例的学习(CBL)和小组讨论(SGD)，以提高学生的参与度，并增强内容的情境化和应用[8,9,10,11]。
以这门开创性的课程为模型，我们假设通过主动学习活动将免疫学和HEENT结合起来，将是建立一个支持基础科学和临床科学学习的综合课程的可行方法。在这项研究中，我们使用多种方法来评估学生对这种新颖课程设计的看法。
六学分的免疫系统和HEENT课程提供给首届班在第一年春季学期2021年在SHSU-COM。该课程由一名免疫学家、一名微生物学家、一名初级保健医生、一名病理学家和一名药理学家组成的团队开发，允许跨学科合作。为了将这两个主题相关的概念和应用结合起来，我们特意回顾了complex - usa(美国综合骨科医师执照考试)总体蓝图[12,13]和USMLE(美国医疗执照考试)[13]内容大纲中的相关主题。我们根据其在HEENT中的表现对免疫系统主题进行分类:机械性、炎症性、感染性和肿瘤性。这些主题为我们提供了很好的机会来回顾农村初级保健医生办公室最常见的问题，并将临床表现与相关的HEENT结构和潜在的免疫功能结合起来。这门课采用了混合教学法。每周，与HEENT和免疫学相关的概念分别在网上或课堂上讲授。这些概念在Zoom?上进行的每周一次CBL/SGD会议中得到了重新巩固。每2小时面对面的CBL/SGD会议由一对科学和临床促进者促进。74名注册学生在预先定义的6-8人小组中学习。小组在整个课程中保持不变，以促进团队活力的发展。在这些课程中，学生以小组为单位，提供一个临床病例和一系列临床驱动问题，学习在以初级保健为重点的临床环境中应用基础免疫学，同时通过分析临床表现和实验室结果进行鉴别诊断，练习批判性思维。来自免疫学和初级保健专业的教师辅导员作为辅导员在场，提供即时反馈。虽然每周一次的CBL/SGD会议的重点是HEENT与免疫系统的相关性，但其他学科如病理学和药理学也通过这次学习机会得到了整合。在每节课结束时，学生们被要求提交一份Google?表格来报告他们对这些问题的讨论。每周主题整合计划见附录1表2。附录2提供了一个每周案例的例子。
除了小组报告，课程评估还包括免疫学和HEENT课程的准备测试，TBL测试和期末考试。原计划进行预测试;然而，由于当时恶劣的天气状况导致第一周的课程取消，这些课程没有实施。
作为首届班的一门全新课程，我们没有进行对比研究，由于所有学生都顺利通过了这门课程，所以评价的重点是学生对整合模式的感知，而不是学习结果。混合方法的支持者认为，在一项研究中同时使用定量和定性方法可能会加强研究[14]。此外，如Leech和onwuegbuzie[15]所推荐的，在定性数据分析中使用多种方法可以提高解释效度，或研究者准确呈现参与者观点的程度[16]。同样，使用多种定性方法可以使研究人员更深入地了解参与者的观点[17]。
定量数据分析
我们对首批74名一年级学生进行了一项包含12个项目的自愿调查，其中包括5个人口统计项目和5个评分量表项目。人口统计项目涉及参与者的年龄范围、性别认同、平均绩点(GPA)和以前的免疫学学习经验。四个评定量表要求参与者反思每周CBL/SGD中HEENT和免疫学的整合在多大程度上帮助他们巩固了自己的学习，为他们提供了培养批判性思维技能的经验，提高了他们将所学知识应用于回答临床问题的信心，提高了他们采取综合方法鉴别诊断HEENT疾病的信心。一个额外的评定量表项目要求参与者评价CBL/SGD会议在整合HEENT和免疫学方面的总体有效性。对五个评定量表项目分别进行描述性统计。
定性数据分析
除了管理调查外，我们还通过方便抽样的方式对10名学生进行了焦点小组的调查。定性数据包括对两个开放式调查项目的回答和焦点小组记录。为了准备分析，我们首先去识别焦点小组记录并纠正任何转录错误。接下来，我们给焦点小组成员发电子邮件，邀请他们安排一个简短的Zoom?会议，通过回顾他们对焦点小组的个人贡献来进行成员检查[18]。没有一个焦点小组的参与者选择利用这个机会，即使我们延长了在需要时在正常工作时间之外开会的选择。最后，我们采用持续比较分析[19]和经典内容分析[20]两种不同的方法分析焦点小组记录数据和开放式调查问题的数据。
为了开始持续的比较分析，我们重新阅读去识别、修正的焦点小组访谈记录，并使用Dedoose 8.3.47b为文本分配38个开放的体内代码(包含参与者自己的话的初步代码)[21]。我们对开放式调查问题的回答重复了这一步骤，为文本分配了42个开放的体内代码。在我们审查了这些代码的准确性和相关性，并使用软件合并相似的代码并删除其他不再相关的代码后，32个代码仍然分配给焦点小组记录，29个代码仍然分配给开放式调查回答。分配给焦点小组记录的32个代码被分为9个不同的类别，然后组合成三个大主题。分配给开放式调查回答的29个代码被分为8个不同的类别，它们都符合先前确定的主题:学生对HEENT和免疫学整合的满意度，CBL/SGD涉及的内容和时间，以及改进建议。最后，我们使用软件的打印输出进行经典内容分析，计算与每个主题相关的代码百分比，以确定它们对参与者的相对重要性。
摘要
介绍
材料与方法
结果
讨论
结论
数据和材料的可用性
参考文献
作者信息
道德声明
附录
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虽然74名学生中有54人同意参加调查，但这些参与者中只有48人回答了人口统计项目，39人回答了评级量表项目(53%的回复率)。如前所述，人口统计项目涉及参与者的年龄范围、性别认同、GPA和以前的免疫学学习经历。参与者大致平均分为男性(n=25)和女性(n=23)，这与40名男性和34名女性的班级相似。大多数参与者的年龄在18岁到25岁之间(n=33)，本科总体gpa在3.6到3.8之间(n=26)，本科理科gpa在3.0到3.5之间(n=22)。在参加本课程之前，绝大多数参与者要么没有免疫学经验(n=23)，要么只有一点免疫学经验(n=23)。
关于评定量表项目，近一半(48.72%)的参与者将使用CBL/SGD进行系统集成的总体有效性(1 -非常无效，5 -非常有效)评为平均，平均值为3.08(标准0.86)。每周CBL/SGD中关于免疫学和HEENT整合程度的平均反应有助于巩固学习，提供了培养批判性思维技能的经验，提高了将学习应用于回答临床问题的信心，并提高了采取综合方法鉴别诊断HEENT疾病的信心(1)。6 -完美)范围从相当好(3)到相当好(4)。对这些评定量表项目的平均反应如表1所示。
表1学生对免疫系统与HEENT整合的认知
学生对HEENT与免疫学整合的满意度
对于提供定性数据的研究参与者来说，学生对HEENT和免疫学整合的满意度这一主题与几乎一半(47.5%)的分配代码相关。与满意度的积极感知相关的代码(例如，“整合有意义”)占所有分配代码的23%，与满意度的消极感知相关的代码(例如，“整合HEENT和免疫学的力量”)占所有分配代码的25%。然而，调查参与者的评论似乎主要集中在积极的看法上，而焦点小组参与者的评论似乎更消极。
这个主题包括与学生对两个主题的整合的积极看法相关的代码。调查参与者写下了诸如“课程作业和讲座很棒”、“喜欢融入其中”和“引导性问题有所帮助”之类的评论。一位调查参与者进一步阐述说:“我觉得将HEENT和免疫学结合起来效果很好。它们相互重叠并延伸开来，让我们看到医学是如何相互关联的。”针对将免疫学与HEENT相结合最有益的方面，一位焦点小组参与者表示:
“我想在董事会学习方面，你需要同时学习所有的东西，而不是那么分解。比如神经科，HEENT，免疫学，所以我想我们会体会到，所有的东西都一下子扔给你，你只需要回答你得到的问题。(学生5)
本主题中包含的其他准则与学生对HEENT和免疫学整合的负面看法有关，包括缺乏概念的重复。一个焦点小组的参与者提到，这种努力是对整合的“伟大尝试”，但最终“这还不够”。(学生9)尽管一些焦点小组参与者提到了整合的重要性，但他们和其他焦点小组参与者一样，对这种整合的具体尝试也持负面看法。一位焦点小组的与会者说:“HEENT和免疫学的整合相当不达标，而且非常有限。(学生8)第二个焦点小组的参与者说:“我觉得在课程中没有对免疫学和HEENT的整合进行太多的复习。”(学生7)第三位参与者暗示缺乏对概念的复习/重复，他建议将“HEENT讲座分开，这样就不会只有五次真正的HEENT讲座，然后我们就再也看不到了”(学生3)，并给出了以下评论:
“我认为如果能安排得更好，我们就能不断得到HEENT和免疫学......那样就更好了，而不是他们在最后一刻向我们抛出一大堆信息.... ...在这一点上，即使把两门学科放在一起对我来说也没什么用了?(学生3)
这个主题中的代码与学生对HEENT和免疫学整合的负面看法有关，也描述了一种“整合”材料的力量。两名调查参与者表示，他们感觉自己好像在上两个不同的课，三名焦点小组参与者提到了在主题之间“跳来跳去”的感觉(例如，“感觉自己在科学和临床之间跳来跳去”[学生5])。与此相关的是，一个焦点小组的参与者在确定如何研究这些主题时遇到了困难:
“我认为另一个挑战也是我们如何提到只有五节HEENT课程，然后我们的期末考试中HEENT所占的百分比并不多。但与此同时，有太多的信息让我有点纠结，我应该多学免疫学还是多学HEENT，我不知道该把时间花在哪里。(学生十)
有限公司参与CBL/SGD的内容和时间
对于提供定性数据的研究参与者来说，CBL/SGD涉及的主题内容和时间与所有分配代码的32.8%相关。焦点小组参与者和调查参与者似乎对CBL/SGD的帮助程度和CBL/SGD的复杂程度大致相同。然而，调查参与者似乎比焦点小组参与者更关心CBL/SGD投入时间的长短，焦点小组参与者似乎比调查参与者更关心CBL/SGD内容的某种扩展。
这个主题包括描述CBL/SGD的帮助程度的代码。例如，五种不同的调查回应将CBL/SGD引用为“有用的”、“有益的”或“有效的”。一位调查参与者还指出，CBL/SGD关于特定免疫途径的问题是对免疫学材料的“伟大回顾”。一个焦点小组的参与者赞赏CBL/SGD如何帮助他们“思考这些过程”(学生4)，另一个提到CBL/SGD为他们提供了“鉴别诊断的帮助”。(学生8)后一名参与者和另一名焦点小组参与者也认为使用谷歌文档很有帮助。同样，调查参与者在四种不同的回答中提到了使用谷歌文档的好处(例如，用于学习和复习)。然而，一位认为使用谷歌文档有益的调查参与者也指出，“工作质量取决于小组”，一些学生在某些星期很少参与或根本不参与。其他一些调查参与者甚至宣称CBL/SGD是“不必要的”和“浪费时间”。一位焦点小组参与者指出，在HEENT的背景下整合免疫学是不必要的重复:
“当你在做免疫学的整合时，你的身体会采取什么样的步骤来完成这些过程?很多时候，过程都是一样的。就像我们在谈论先天免疫系统或适应性免疫系统一样。(学生3)
此外，一个焦点小组的参与者评论说，让四个小组讨论同一种疾病“似乎没有意义”(学生7)，调查参与者在三个不同的回答中也做出了类似的评论，比如“在几个病例上进行更多的讨论，可以让学生在HEENT的临床场景中巩固免疫学的学习。”
这一主题还包括负面提及用于CBL/SGD的时间长度的代码，在10个不同的调查答复和三个不同的焦点小组参与者中都有类似的负面评论。开放式调查的回答包括“有点长”、“在某些情况下拉长”和“耗时”等短语，以指代CBL/SGD。焦点小组的参与者似乎怀疑分配给CBL/SGD的时间长度是否有用。例如，一位焦点小组参与者评论说:“我认为花两个小时在一个简单的中耳炎病例上是没有用的。这说不通啊。(学生5)另一个焦点小组的参与者同意“不需要两个小时”，并详细说明“很多事情可以在一个小时内完成。”(学生1)第三个焦点小组的参与者同意“在两个小时内完成这样一个简单的案例并不是最好的利用我们的时间。”(学生10)。
本主题中包含的其他代码暗示了CBL/SGD内容的复杂程度。虽然几个焦点小组参与者和几个调查答复提到了为CBL/SGD做准备，但四个焦点小组参与者表示几乎没有进行任何准备。一位焦点小组参与者将他们缺乏准备的部分原因与CBL/SGD内容缺乏复杂性联系起来:
“我不会因为没有时间就准备。我可以在没有任何背景知识的情况下做这个案例，所以它只是表明这是一个非常简单的案例，但是，我不一定需要准备?(学生十)
调查参与者在几个回答中表示对CBL/SGD内容的复杂性感到满意(例如，“我受到了挑战，它确实要求我使用批判性思维”)，但五个调查回答提到CBL/SGD内容缺乏复杂性。例如，一名受访者写道:“很多小组只是在看演讲并获取信息。在整个2小时内，学生们并没有完成多少批判性思维。”其他调查参与者指出，“SGD案例不是很详细”或“太简单”。一名调查参与者写道，“在大多数课程中，学生们都能相当快地回答问题”，另一名参与者认为，“如果课程更短，或者案例更复杂，效果会更好。”
与这种对复杂性的渴望相关的是以某种方式扩展CBL/SGD内容的愿望，而与扩展相关的代码包含了该主题的剩余代码。一些焦点小组的参与者希望更多的教师参与到这个过程中来，正如一位参与者所说的那样，“一个可以从(另一个)街区借鉴的传统是教授们在讲座结束后也会做案例展示”(学生1)。
另一位焦点小组参与者建议教师提供“一份由教授审阅的关于每个案例的文件……(包含)扩展的信息”(学生8)，其中一项调查回应也提到了类似的想法。焦点小组参与者对扩展CBL/SGD内容的其他建议包括“扩展药理学和鉴别诊断”(学生8)“更多关于疾病的病理生理学的信息”(学生8)以及“更详细地了解治疗方法……我们在身体的那个部位看到的所有不同的失调和疾病。”(学生10)。
改进建议
对于提供定性数据的研究参与者来说，改进的主题建议与所有分配代码的19.7%相关，似乎最不重要。关于这个主题，焦点小组参与者的评论产生的代码是调查小组参与者评论的两倍。因此，焦点小组参与者似乎比调查参与者更关心提供改进建议。
该主题包括一些代码，这些代码描述了改善HEENT与免疫学整合的建议。一位焦点小组的参与者建议“有更多的练习题，并让(教员)讨论这些问题。(学生6)这位参与者还提到了将HEENT材料分成更多更短的讲座，而不是“3小时的超长”讲座，“里面堆着一大堆东西”。(学生6)另一位参与者进一步阐述，若有所思地认为，如果“大块(HEENT)信息……更分散”，整合可能会更好。(学生3)。
矛盾的是，三个焦点小组的参与者似乎想把HEENT和免疫学进一步分开，作为一种改善整合的方法。例如，一位焦点小组参与者表示，进一步的分离将有助于解决“反弹”问题:
“我认为，如果把HEENT放在其他地方，或者有自己的一周，或者一个专门的时间段，你可以专注于这些材料，因为它是多么的重要。然后，我想。我不想说减少免疫学因为也许它很重要，但是我想以一种更封闭的方式整合它，这样你就不会来回跳动。(4)学生
另一位参与者建议“你可以做两到三周的免疫学，然后最后几周就像HEENT一样”(学生3)，一项调查的回应也类似，他说“如果把所有的免疫学都分开，然后再把所有的HEENT分开，可能会更容易消化。”
本主题中包含的其他代码描述了针对不同集成配对的建议。一个焦点小组的参与者认为HEENT与临床医学的结合会更好。一项调查回应提到，HEENT和免疫学都应该包括在微生物学中，7名焦点小组参与者建议“将HEENT放在其他地方”(学生4)，或者将HEENT或免疫学与微生物学结合起来，而不是将两者结合起来。一位将HEENT与微生物学相结合的倡导者发表了以下评论:
“也许如果在我们的微生物学课程中进行更多的整合?因为我觉得很多东西都与我们正在学习的病毒和临床表现直接相关。但是当我们在学习微生物学的时候，它纯粹只是背后的机制，比如病毒。所以，如果他们更综合地认识到这是病毒，这就是它的工作原理，这是眼睛，嘴巴，鼻子的临床表现，这样对我们来说就更有意义了。(学生6)
其中一位焦点小组参与者还推测，HEENT不应与任何一个领域相结合:
“将HEENT绑定到一个特定的区块并不能真正提供它所需要的服务?因为它会一次又一次地出现，比如，当我们做心肺时，HEENT将再次成为一个重要因素。就像我们做肠胃检查的时候，鼻子，喉咙，嘴巴，所有的东西都回来了。所以这就像是把它局限在免疫学上然后就再也不会从解剖学的角度来看了我想这就剥夺了我们的学习?因为我们只是在学习疾病，而对这些疾病是如何发生的病理生理学研究较少。(学生7)
另一位支持替代配对的人希望“将微生物学和免疫学结合起来”(学生5)，一项调查回应也表达了类似的想法:“我相信免疫学可能会与微生物学等课程更无缝地结合起来，因为这两门课程似乎更准确地代表了我们董事会的问题。”
美国和世界的本科医学教育已经从Flexner的以学科为基础的课程转向综合课程，帮助学生在培训的早期阶段看到基础和生物医学科学应用于临床实践的相关性[22]。虽然大多数医学院已经转向以系统为基础的综合课程，但基础科学，如免疫学，仍然经常在系统课程系列之外提供，作为医学院开始时的重点内容领域。这种方法允许学生在介绍系统中更复杂的医学方面之前充分掌握免疫学的基本原理。然而，单独教授免疫学也可能限制学生将所学概念应用于临床实例的能力，特别是当多个系统涉及疾病状态时，由于很少或没有临床接触。综合课程所涉及的不同学科和系统的结合提供了一个反复的过程，可以帮助学生巩固他们需要知道的信息，通过更全面的方法应用知识，并增强对所学概念的记忆[2]。此外，需要将基础科学与临床观察和实验室结果周到地结合起来，以填补临床前几年获得的知识与医学生在临床轮转期间获得的更实用、基于技能的推理之间的差距[23]。与传统的独立的基础科学课程和系统课程相比，我们的新课程设计提出了一种新的方法，通过在临床病例的背景下同时呈现基础科学和临床科学以及多身体系统的整合。
这种混合方法的研究结果表明，学生感受到一体化的一些优势。他们报告说，这种整合帮助了他们的批判性思维技能，提高了他们鉴别诊断的能力。我们的整合方法是建立在成人学习理论或性学的基础上的。首先，只有当学生明白某一主题与他们自己的生活实际相关时，他们才愿意投入时间去学习该主题[24]。其次，当学生能够组织知识，在重要和有意义的概念和原理之间建立丰富的联系时，他们就能学习和应用[25]。结合HEENT和免疫学引入了重叠的临床场景，其中许多不同的身体系统受到影响。它允许教师有一个持续的临床联系，可以帮助学生锚定他们学到的知识到一个更大的目标[25]。我们的模块还采用主动学习方法，包括CBL和SGD，以提供学生驱动的学习。CBL在卫生保健教育中得到广泛应用，是一种有效的教学方法[9]。SGD帮助学生培养先进的团队合作技能，这在现代医疗保健环境中至关重要[26,27]。在SGD和CBL中展示临床案例要求学生将个人与给定主题联系起来，通过使学习成为一个积极的过程，进一步提高记忆和理解。学习变得更加亲密和必要，而不仅仅是为了学习而学习。在医学院的环境中，这无疑有助于帮助学生建立更强的鉴别诊断技能和协作技能。
在我们的研究中，学生们提出了几个改进综合模型的观点。CBL/SGD疗程的长度和复杂性是我们研究的主要关注点。虽然系统评价发现CBL的最短干预时间为2小时[9]，这是我们的疗程，但学生们觉得每次CBL/SGD疗程的2小时太长了。这可能是由于认为案例场景和相关活动缺乏复杂性。我们的发现与其他研究一致，即学生更喜欢CBL的结构更清晰的指导和学习任务[28,29]。对几个案例进行更多的讨论，并扩大其他学科的整合，也可能对学生的反馈有所帮助。教师辅导员/导师的参与是学生提出的另一件事。虽然部分原因可能是由于新冠肺炎疫情导致的突然转向在线学习，但未来有许多方法可以提高面对面和在线小组讨论的便利性[26]。总之，这些策略可以帮助学生巩固所学的综合知识。
除此之外，学生们还觉得两个科目的内容不平衡，免疫学在HEENT上的比重要大得多。这种不平衡给学生们带来了一种紧张感，他们觉得这两个主题被强行合并到一个课程中，很难辨别主要的重点。这导致了一种不安的融合感和对课程主要重点的困惑，尤其是在考试准备期间。免疫学和HEENT在这门课程中没有成功和充分地整合，部分原因是这两门课程的推出和教学需要截然不同的方法。这使得很难交替教授这两个主题。免疫学要求对免疫学基础的病理生理途径和激活因子有更多的解释。HEENT并发症的范围可以从肿瘤问题到传染病问题，更多地取决于病例报告和治疗管理的描述性护理计划。将这两个主题分成单独的课程，每周将HEENT作为一个单独的系列讲座，可能会导致学生对这门新颖课程的不和谐感。进一步的整合和衔接应该在未来的迭代中进行，比如这门课程。要达到真正的跨学科学习，需要大量的沟通和共同规划，以便为学习者提供足够的空间和时间来介绍课程中每个主题的目标。此外，在医学中寻找相关性更好的学科，如微生物学和免疫学，可能是更好的解决方案，因为这些课程往往具有更多相互关联的主题，这些主题具有天然的凝聚力[30]。结合不同医学领域的目标应该集中在创建一个协同的课程，使学生熟练掌握两个主题，而不是为了在课程中减少一些时间而牺牲学习。如果这种方法成功，课程和评估就不会被确定为一个主题或另一个主题;成功的整合将使课程感觉统一，每个课程计划中都有多个主题。
作为为首届班级开设的先锋课程，本课程设计与传统课程设计在学生学习效果上的内部比较是不可行的。由于学生是医学教育的第一年，现在评估从这门课程中学习对他们临床表现的长期影响还为时过早。考虑到这些限制，我们使用了一种混合方法，它采用定量和定性分析来评估学生对课程设计的看法，以便将来改进课程。这种方法揭示了学生对课程整合和学习成果的态度的更有力和全面的图景。虽然李克特量表是社会学定量研究的首选评估工具，但它们也会产生对反应的偏见，导致数据扭曲[31]。然而，定性方法的纳入提供了额外的信息，使我们能够获得更大的视角。例如，如果我们只收集和分析定量调查数据，我们的研究可能会得出这样的结论:参与者对HEENT和免疫学的整合持有相当积极的看法，因为回答评级量表项目的参与者中有近一半认为使用CBL/SGD进行系统整合的总体有效性为平均水平。此外，对其余评定量表项目的平均反应反映出，HEENT和免疫学的整合在某种程度上促进了理想的结果(例如，有助于巩固学习)。然而，对开放式调查问题和焦点小组记录的定性数据的分析提供了更细微的信息，这改变了我们的观点。如“材料与方法”中所述，本研究采用了两种定性分析类型:恒定比较分析和经典内容分析。通过经典内容分析，我们了解到对参与者来说最重要的是什么;通过不断的比较分析，我们了解到参与者的看法是如何变化的。
对调查和焦点小组定性数据的深入分析帮助我们为卫生专业课程开发人员提供了有价值的建议，这些课程开发人员对创建基于综合系统的课程或在医学课程中添加综合学习活动感兴趣。这些建议包括:(1)为SGD课程开发更复杂的案例模块，以增强内容整合;(2)更加了解小组活动的时间分配和使用;(3)更有意识地将哪些系统课程组合在一起，以获得最大的学生学习成果，例如整合免疫学和微生物学课程。此外，使用混合方法是评估课程效果和学生成绩的宝贵工具。多种课程开发模式强调在课程开发的迭代过程中评估的重要性，以及在反馈过程中适当校准的评估工具[32,33]。课程结束评估是评估课程整体有效性的常用工具;然而，它们往往过于宽泛，无法识别课程设计中的有效方面。使用问卷调查和焦点小组对特定课程组成部分进行评估，有助于获得全面的反馈，从而促进未来课程设计的改进。如果评估资源有限(即缺乏定性研究专家或没有时间采用多种评估方法)，在课程结束调查中添加针对特定课程设计元素的目标问题可能会解决这一挑战。
我们的研究有一些局限性。作为首届班的先锋课程，有更大的创新课程设计的自由度;然而，我们缺乏一个对照组来比较和证明这种课程设计对学生学习成果的直接影响。本课程作为第二系统课程在临床基础课程的第二学期开设。虽然CBL/SGD旨在提供应用综合信息的机会，但我们的学生在医学院的第一年缺乏应用的基础和临床知识和技能。评估综合知识在学生临床表现中的应用也为时过早。
尽管存在这些局限性，但我们的模型表明，经过仔细的思考和考虑，开发和实施新颖的综合课程设计是可行的。我们未来的方向包括重建课程，使免疫学与更合适的课程(如微生物学)配对，并将HEENT整合到学生的临床技能课程和其他器官系统课程中。
我们的课程模式提供了对医疗保健专业项目综合课程发展过程的见解。通过这次经历，我们更深入地了解了学生如何通过主动学习的形式来感知两个目标学科的融合，并了解了使用多种和混合的方法来评估课程设计的重要性，这可以支持课程的改进。
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